南潯區(qū)醫(yī)療集團(tuán)
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浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊病種范圍的通知
時(shí)間：24-01-18 來源/作者：醫(yī)?？?/span>各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：
為統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理（以下簡稱“特殊病種”），提升我省“一老一小”等特殊群體保障力度，減輕門診醫(yī)療擔(dān)，縮小城鄉(xiāng)居民與職工待遇差距，助力共同富裕示范區(qū)建設(shè)，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局等部門關(guān)于浙江省出生缺陷兒童全生命周期醫(yī)療服務(wù)保障工作實(shí)施意見的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕5 號）等規(guī)定，現(xiàn)就統(tǒng)一特殊病種范圍有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、統(tǒng)一病種范圍
（一）省醫(yī)保局根據(jù)民生保障需要、疾病譜變化和醫(yī)?；?/span>運(yùn)行以及各地實(shí)際情況，分批明確全省納入保障范圍的特殊病種，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行新增特殊病種，本通知印
發(fā)前，各地已開展的省規(guī)定范圍外的特殊病種可繼續(xù)保留，逐步消化或納入省統(tǒng)一范圍。
（二）在各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有特殊病種范圍中，先行將惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性
肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療等 16 種費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重、適合在門診治療、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病，納入第一批省特殊病種范圍。
（三）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，參照統(tǒng)籌地區(qū)住院待遇規(guī)定予以保障。所使用的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用耗材，嚴(yán)格執(zhí)行國家和省藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄有關(guān)規(guī)定。對經(jīng)基本醫(yī)保基金報(bào)銷后政策范圍內(nèi)剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
二、完善政策銜接
（一）做好特殊病種與原政策的銜接。對本通知印發(fā)前已通過資格備案的參保人員，不再另行備案。地方保留特殊病種繼續(xù)享受原待遇。
（二）做好特殊病種與慢性病、罕見病等保障政策銜接，避免待遇重復(fù)享受。探索完善醫(yī)保談判藥品支付政策和“浙里惠民保”用藥管理，進(jìn)一步滿足群眾醫(yī)療保障需求。
三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
（一）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。依托智慧醫(yī)保信息平臺，結(jié)合特殊病種醫(yī)保管理特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化線上申請、就醫(yī)備案、費(fèi)用結(jié)算等便捷服務(wù)。
（二）特殊病種參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，可享受直接結(jié)算服務(wù)，根據(jù)病情需要由具備條件的醫(yī)師按規(guī)定開具長期處方。
（三）特殊病種參保人員在省內(nèi)異地發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)特殊病種門診費(fèi)用，逐步按參保地同等待遇政策執(zhí)行。發(fā)生跨省異地直接結(jié)算的，執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算支付政策。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要高度重視，制定實(shí)施細(xì)則，做好與現(xiàn)行醫(yī)保政策銜接，合理確定待遇水平，確保參保人員按規(guī)定及時(shí)足額享受門診特殊病種待遇。妥善處理執(zhí)行過程
中的各類問題，確保政策平穩(wěn)過渡。
（二）完善監(jiān)督管理。各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范、醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，合理診療、合理用藥，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>
（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，多種渠道、多種形式做好政策解讀工作，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，營造良好氛圍。
本通知自 2024 年 1 月 20 日起施行。此前相關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
浙江省醫(yī)療保障局辦公室
2023 年 12 月 25 日