項目

內(nèi)容

數(shù)據(jù)采集與數(shù)據(jù)質(zhì)控管理

1、提供數(shù)據(jù)抽取、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)建模功能，為醫(yī)保智能審核平臺和各類報表分析功能提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

醫(yī)保智能審核規(guī)則知識庫

1、實現(xiàn)對知識庫規(guī)則預(yù)警的3級配置，1級為最高級；
2、預(yù)置省市醫(yī)保審核規(guī)則知識庫，提供醫(yī)保費用審核規(guī)則，主要包括項目超適應(yīng)癥、藥品超適應(yīng)癥、重復(fù)收費、項目超頻次、項目內(nèi)涵、限制兒童收費、性別限制等；
3、支持醫(yī)院提供醫(yī)保相關(guān)違規(guī)規(guī)則或院內(nèi)管理規(guī)則，增加和補充規(guī)則知識庫；
4、支持按照使用場景，場景狀態(tài)，規(guī)則分類，規(guī)則狀態(tài)、項目名稱、限定范圍等維度進行規(guī)則查詢；
5、支持規(guī)則的生效狀態(tài)進行開啟/關(guān)閉；
6、滿足不同科室的定向化管理，離休人員是否審核判定、限定統(tǒng)一科室判定；
7、可自定義提醒內(nèi)容；

事前事中預(yù)警

1、統(tǒng)計事前事中收費累計監(jiān)管情況。門診處方、住院醫(yī)囑、住院預(yù)結(jié)算的收費預(yù)警人次與遵從率。實施查看當日收費監(jiān)管的運行情況；
2、通過接口服務(wù)，支持住院醫(yī)囑、門診處方、出院預(yù)結(jié)算提醒控制；

在院事中管理

1、制定定時計劃，每日利用醫(yī)療費用監(jiān)測規(guī)則庫對所有在院醫(yī)保病人前一天新產(chǎn)生的醫(yī)保費用進行檢查；
2、臨床人員可對違規(guī)疑義的項目進行處置，可以進行申述上傳圖片和文字反饋依據(jù)、或轉(zhuǎn)自費、退費；
3、醫(yī)保辦對臨床人員反饋的數(shù)據(jù)進行全面的審核，針對異議反饋數(shù)據(jù)，支持退回操作；

事后分析管理

1、違規(guī)分析匯總，對事前核查、機審數(shù)據(jù)與預(yù)警趨勢進行統(tǒng)計分析；
2、通過按科室等不同維度分析已出院的醫(yī)保病人可疑違規(guī)費用。通過違規(guī)次數(shù)排序，分析全院違規(guī)次數(shù)較多的規(guī)則；
3、通過按照收費項目編碼等不同維度分析全院可疑違規(guī)費用。通過違規(guī)次數(shù)排序，分析全院違規(guī)次數(shù)較多的收費項目；
4、對出院與門診病例進行查詢，可以重新質(zhì)控并查看病例的違規(guī)記錄，處理記錄，收費記錄，就診信息與操作日志；
5、對出院或門診的某個項目進行查詢，對該進行我吃梨記錄，就診信息進行查看，可以按開單醫(yī)生進行統(tǒng)計明確主要違規(guī)發(fā)生對象；